Izkušnje s fitoterapijo v ambulanti zdravnika družinske medicine

Sami nam (zdravnikom družinske medicine) zaupajo, da poleg (ali namesto) uradne medicine koristijo tudi tradicionalno medicino, homeopatijo, zdravilske metode, zdravila rastlinskega izvora, prehranska dopolnila... Uradna medicina tako počasi, a vztrajno tudi v Sloveniji postaja samo ena od več metod zdravljenja, ki jih bolniki uporabljajo, predvsem kot samozdravljenje, ki se ga poslužuje kar 52,1% anketiranih v slovenski raziskavi (1).

Običajno ljudje pri zdravilih iščemo neko varnost, preverjenost, kakovost. V geografskih regijah, kjer je tako zdravljenje tradicija z več desetletno uporabo, je med bolniki zelo razširjena uporaba zdravil rastlinskega izvora. Sodobna zdravila rastlinskega izvora, ki se uporabljajo v evropskem prostoru, so ustrezno testirana, ponekod celo predpisana v breme zdravstvenega zavarovanja. Tudi v Slovenji morajo pri Javni agenciji Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) vsa registrirana zdravila prestati enake postopke preverjanja pred registracijo, ne glede na izvor (2).

Izkušnje s fitoterapijo v ambulanti zdravnika družinske medicine

Na Medicinski fakulteti pred desetimi leti študentje medicine pri nobenem od predmetov nismo imeli posebnega poudarka na zdravljenju bolezni z zdravili rastlinskega izvora. Pri predmetu farmakologija smo se pretežno izobraževali o sintetiziranih zdravilih, pri ostalih kliničnih predmetih pa o smernicah zdravljenja bolezni, ki so vključevala zdravila uradne medicine, ne pa tudi zdravila rastlinskega izvora. Seveda je bil, kjer je to primerno, najprej svetovan zdrav slog življenja, tako kot to velja še zdaj.

Tako smo se nekateri zdravnik družinske medicine občasno znašli v zagati, ko so nas bolniki spraševali glede varnosti in učinkovitosti zdravil rastlinskega izvora, saj nam je znanj na tem področju primanjkovalo. Zdravniki običajno zdravilo priporočamo v primeru, da izpolnjuje nekatere zahteve: čim boljša učinkovitost ob čim manjši dozi učinkovine in čim krajšem času zdravljenja, ob čim manjši prisotnosti stranskih učinkov.

Poglejmo si, kako se po podatkih v Povzetkih glavnih značilnosti zdravila (SmPC) obnesejo štiri zdravila rastlinskega izvora, ki jih lahko uporabimo za zdravljenje treh pogostih vzrokov za obisk bolnikov pri zdravnikih družinske medicine: za lajšanje bolečin v sklepih, za zdravljenje simptomov prehlada in zvečanje odpornosti ter za zdravljenje benigne hiperplazije prostate.

Učinkovitost, čim manjša doza in čim bolj kratko zdravljenje

Omenjena zdravila rastlinskega izvora imajo veliko oblik in shem doziranja (3,4,5). Od tinktur do tablet, ki se jemljejo enkrat do trikrat dnevno, v različnih odmerkih, od ene tablete do 20 kapljic. Enoznačnega odmerjanja ni. Vsem pa je značilno to, da je za terapevtski učinek potreben daljši čas jemanja. Pri dveh od treh zdravil se pričakuje, da učinek nastopi v nekaj tednih, pri enem v času od 7 do 14 dni. Učinka v dnevu-dveh (kot npr. pri antibiotikih) pri teh zdravilih ni. To je sicer pričakovano tudi pri nekaterih sintetiziranih zdravilih, ki jih uporabljamo v uradni medicini, najbrž pa je dolgotrajnost jemanja za pričakovani učinek dejavnik, ki kakšnega zdravnika ali bolnika tudi odvrne od uporabe teh zdravil.

Stranski učinki

Proizvajalci in prodajalci pogosto poudarjajo varnostni profil zdravil rastlinskega izvora. Poudarek je na varnosti, brez interakcij, brez stranskih učinkov. Ko pregledamo povzetke značilnosti nekaterih zdravil rastlinskega izvora, vidimo, da dejansko imajo za pacienta ugoden varnostni profil (3,4,5). Npr. pri omenjenih zdravilih, če omenimo samo te tri, je edina kontraindikacija preobčutljivost na zdravilo, eno zdravilo se ne sme uporabljati pri imunokompromitiranih osebah, eno pa ne pri osebah, odvisnih od alkohola. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili ni znano, niti niso znane druge oblike interakcij. Od neželenih učinkov pa se pojavljajo le učinki na gastrointestinalni trakt, v obliki prebavnih motenj, kot so bolečine v želodcu in slabost, pa še to le redko (≥1/10.000 do <1/1.000 primerov) ali občasno (≥1/1.000 do <1/100 primerov), pri zdravilih obstaja tudi možnost kožne reakcije.

Sodobni zdravnik (in bolnik?) je tako postavljen pred dilemo: če nekaj nima (večjih) stranskih učinkov, sklepamo, da tudi ne more imeti (večjega) glavnega učinka. Praksa in raziskave pogosto pokažejo drugače – pri zdravilih rastlinskega izvora morda res nimamo tako signifikantnega učinka kot pri sintetiziranih zdravilih, vendar učinek je in je do bolnikovega organizma prijazen. Znanstvene razlage, zakaj je tako, še ni. Del odgovora leži morebiti v tem, da pri omenjenih zdravilih farmakološko ne deluje samo ena močna učinkovina, temveč jih deluje več sočasno in mnoge šele v sinergiji dosegajo terapevtski učinek. Morda je to vzrok za manj oz. redkeje izražene stranske učinke.

Na dokazih temelječa medicina in uporaba fitoterapije v vsakdanji praksi

Zdravniki družinske medicine imamo z razmahom informacijskih tehnologij, predvsem interneta, sedaj že kar široke možnost pridobivanje znanja na osnovi ne samo lastnih izkušenj, ampak tudi na podlagi kliničnih raziskav. Tudi v Sloveniji te že potekajo (zdravilo za zdravljenje otrok z akutno okužbo dihal, pri kateri je prisotno vnetje s povečano tvorbo izločkov v dihalnih poteh) (6), ali so že potekale (zdravilo za zdravljenje benigne hiperplazije prostate) (7). Učinkovitost številnih zdravil rastlinskega izvora je, kot prikazujemo spodaj, tudi v tujini dokazana, tako v placebo kontroliranih, dvojno slepih, randomiziranih raziskavah, kot z opazovalnimi kliničnimi raziskavami. To nam vsekakor daje možnost, da bolnikom, ki si takih zdravil želijo, le-ta lahko priporočimo.

Pripravke iz ehinaceje bomo priporočali bolnikom za povečanje imunske odpornosti telesa in za pospeševanje zdravljenja znakov prehlada, kot so kašelj, nahod, solzenje, vnetje žrela, glavobol ter mišične bolečine (4), saj zaenkrat velja, kot zapisano na Natural Medicines Comprehensive Database, – ehinaceja je verjetno učinkovita pri zdravljenju prehladnih virusnih obolenj (8). Njeno delovanje ima podlago v protivirusnemu in protivnetnemu delovanju zdravila, saj zdravilo deluje na fagocite (9), kemokine in citokine (10). Pri slednjih se ugotavlja, da so ob hkratnem znižanju provnetnih modulatorjev (TNF-α in IL-1β), protivnetni modulatorji (IL-10) narasli predvsem pri osebah s prej nizkimi vrednostmi le-teh, in pri osebah izpostavljenih višjim ravnem stresa. Pri tistih z višjimi vrednostmi protivnetnih modulatorjev in pri osebah z nižjo izpostavljenostjo stresu pa ni prišlo do bistvenih sprememb. Ta pojav so imenovali "adapted immune-modulation" ali prilagojena imuno modulacija: zauživanje ehinaceje naj bi vplivalo na nastanek kemokinov in citokinov glede na imunski status bolnika (večja dovzetnost za virusne okužbe zaradi nižjih vrednosti protivnetnih modulatorjev ali večje izpostavljenost stresu…) (10). V prihodnosti lahko pričakujemo raziskave, ki bodo še natančneje opredelile vpliv ehinaceje na imunsko odzivnost bolnika z virusno okužbo dihal, a našim bolnikom lahko že sedaj brez škode svetujemo uporabo ehinaceje pri prvih znakih prehlada, bolnik pa na podlagi rezultatov raziskav lahko pričakuje zmanjšanje resnosti simptomov in blažji potek akutne bolezni. V letu 2012 pa je bila objavljena še raziskava, ki potrjuje tudi preventivne učinke jemanja zdravila, kar prej ni bilo znano (11).

Ekstrakt korenine vražjega kremplja je tradicionalno zdravilo rastlinskega izvora za lajšanje blagih bolečin v sklepih. Le-ta deluje protivnetno, analgetično, antioksidativno, poleg tega tudi ugodno vpliva na gastrointestinalni sistem in deluje varovalno na hrustanec (12, 13). Substrat te rastline se je skozi stoletja uporabljal za lajšanje bolečin in zaviranje vnetja pri kostno-mišičnih bolečinah. Učinkovitost zdravila je bila preiskovana v več živalskih, kliničnih in in-vitro raziskavah, ki pa nimajo skupnega imenovalca, na podlagi katerega bi lahko sklepali o učinkovitosti zdravila (13, 14). Zadnje raziskave sicer kažejo bolj oprijemljive rezultate. Ena zadnjih raziskav potrjuje, da je ekstrakt učinkovit v zmanjšanju bolečine (15). Učinkovina deluje tudi protivnetno, saj vpliva na zmanjšano izločanje provnetnih mediatorjev (16). Tako jo lahko priporočimo kot učinkovito in varno izbiro zdravljenja za lajšanje blagih in srednje intenzivnih težav, povzročenih z degenerativnimi revmatičnimi obolenji, t.j. kot primerno zdravilo za izboljšanje kvalitete življenja (14), a so potrebne še dodatne klinične raziskave, da bi zdravilo lahko vključili tudi v uradne smernice zdravljenja teh bolezni (17).

Ekstrakt plodu palmeta pa bomo priporočali hkrati s prvo fazo hiperplazije prostate, ob t.i. 'aktivnem opazovanju', za lajšanje urogenitalnih motenj (težave pri mikciji, polakisurija, nikturija, urinarna retencija), povezanih z benigno hiperplazijo prostate (II. in III. stopnje po Vahlenseicku oziroma I. in II. stopnje po Alknu), ki smo jo ustrezno diagnosticirali (5). Imamo tudi že raziskavo, izvedeno v Sloveniji, pri kateri so sodelovali štirje urološki centri in na podlagi katere zdravilo lahko priporočamo (7).

Sklep

Sodobni zdravniki družinske medicine se v poplavi 'alternativnih' oblik zdravljenja včasih težje znajdemo. Čeprav nimamo pravice trditi, da so neučinkovita, si težko razlagamo zdravljenje z različnimi bioenergijami, bioresonancami, močno razredčenimi snovmi, polaganjem rok, ipd., saj tekom študija na Medicinski fakulteti nismo osvojili teh znanj. Tako je le od posameznika odvisno, kako se bo (ali ne bo) posvetil proučevanju posameznih metod zdravljenja, o katerih ga občasno sprašujejo njegovi bolniki.

Od 'naravnih' metod zdravljenja nam je vsekakor najbližje zdravljenje s fitofarmacevtskimi pripravki. V kolikor so to registrirana zdravila, ki so prestala vse zahtevne postopke za prijavo v register zdravil, poznamo tudi njihov izvor, delovanje, stranske učinke in interakcije. Ker obstajajo bolniki, ki zavračajo sintetizirana zdravila, oz. nas sprašujejo o 'naravnih' alternativah sintetičnim zdravilom, nam poznavanje tega področja lahko le koristi.

V pričujočem prispevku na podlagi raziskav ugotavljamo dobro ravnovesje med učinki in omejitvami (neželeni učinki, interakcije, previdnostni ukrepi, ipd.) pri proučevanih zdravilih, tako da lahko zaključimo, da je pristop k zdravljenju bolnikov s fitoterapijo verjetno učinkovit in varen in ga lahko priporočimo svojim bolnikom, v kolikor ti to želijo.

Literatura

1. Smogavec M, Softič N. Razširjenost samozdravljenja v slovenski populaciji: raziskovalna naloga. Maribor: Medicinska fakulteta; 2009.

2. Javna agencija RS za zdravila. Prebrano 1. 3. 2014 na: URL: http://www.jazmp.si/

3. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Artroforce

4. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Echinaforce

5. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Prostasan

6. Borinc Beden A, Perko J, Terčelj R, Kreft S. Potek zdravljenja akutne okužbe dihal pri slovenskih otrocih s sirupom, ki vsebuje izvleček listov bršljana. Zdrav Vestn 2011; 80: 276–84.

7. Tršinar B, Lovšin M, Bratuš D, Parać I, Kreft S. Učinkovitost in varnost zdravila z izvlečkom plodu palmeta pri bolnikih s težavami mokrenja zaradi benignega povečanja prostate. Zdrav Vestn 2014; 83: 28–35.

8. Echinacea. Prebrano 1. 3. 2014 na: URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/981.html

9. Percival SS. Use of echinacea in medicine. Biochem Pharmacol 2000; 60: 155-8.

10. Ritchie MR, Gertsch J, Klein P, Schoop R. Effects of Echinaforce® treatment on ex vivo-stimulated blood cells. Phytomedicine 2011; 18: 826-31.

11. Jawad M, Schoop R, Suter A, Klein P, Eccles R. Safety and efficacy profile of echinacea purpurea to prevent common cold episodes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2012. doi: 10.1155/2012/841315.

12. Harpagophytum procumbens (Devil’s Claw) (editorial). Altern Med Rev. 2008; 13-3, 248-52.

13. Grant L, McBean DE, Fyfe L, Warnock AM. A review of the biological and potential therapeutic actions of Harpagophytum procumbens. Phytother Res. 2007; 21-3: 199-209.